O magnífico filme de Sergio Leonne “Era uma vez na América” (“Once upon a time in America”), uma das maiores obras primas do cinema, é construído sobre lembranças do personagem vivido por Robert de Niro, sob efeito do ópio. O ópio é considerada a “droga das drogas”, por seus múltiplos efeitos euforizantes e ao mesmo tempo calmantes, e principalmente como analgésica. Duas das principais substâncias derivadas do ópio são a morfina e a codeína.
A morfina e a codeína são dois dos melhores analgésicos descobertos até hoje. A morfina é considerada a primeira substância natural a ser isolada (em 1805, por Sertüner, veja aqui). Ao contrário da morfina, que causa dependência química, e é utilizada somente em casos extremos (como em doentes terminais de câncer, que por vezes sofrem de dores muito intensas), a codeína era considerada um analgésico seguro, e muito utilizado.
Porém, estudos farmacocinéticos mais recentes indicaram que a codeína pode causar morte até em doses terapêuticas. Por isso, um editorial recente da revista Canadian Medical Association Journal, assinado por Noni MacDonald e Stuart M. MacLeod, da University of British Columbia (Vancouver Canadá), questiona o uso da codeína como analgésico, e sugere que o seu uso deveria ser abandonado. Os médicos da universidade canadense argumentam que a codeína apresenta propriedades analgésicas questionáveis por ser, na verdade, um pró-farmaco que se transforma na morfina no corpo humano. Como a codeína é utilizada como analgésico há mais de 200 anos, nunca foi submetida aos rigorosos critérios regulatórios que atualmente são necessários para a aprovação para a comercialização de novos fármacos.
O metabolismo da codeína pelos humanos também parece ser altamente variável, de acordo com as características genéticas individuais, em particular de processos bioquímicos que regulam a transformação da codeína em morfina, bem como o metabolismo da morfina. Tais variações genéticas podem resultar em consequências clínicas potencialmente complicadoras, tais como a eventual administração de doses de codeína que se transforma em morfina em doses que podem ser tóxicas, principalmente para crianças.
Tais efeitos foram observados principalmente em indivíduos portadores da enzima CYP2D6, que produz altas doses de morfina a partir da codeína. Variações desta metabolização promovida pela enzima CYP2D6 foram observadas em todo o mundo. Um estudo realizado em Ontario (Canadá) entre 1991 e 2004 mostrou que a codeína foi o único analgésico derivado do ópio utilizado em 20% de pacientes que sofriam de dores crônicas, indicando que algumas mortes destes pacientes foram provocadas por overdose de codeína.
Assim, seria necessário se realizar a análise genética de todos indivíduos que necessitam de codeína, de maneira a verificar seu padrão metabólico, se compatível com a metabolização deste fármaco. Tal procedimento seria muito caro e impraticável. Desta maneira, os dois médicos sugerem que codeína não deveria ser administrada para crianças.
Órgãos reguladores de vários países parecem estar conscientes do problema, e pretendem indicar a advertência da administração de codeína para o tratamento de dores crônicas. Na Suíça, a administração de codeína é proibida para crianças menores de 10 anos. Na Holanda, para crianças menores de 1 ano. Nos EUA, para crianças menores de 3 anos e no Canadá, para crianças menores de 2 anos. O ideal, segundo os autores, seria realmente parar de se utilizar codeína no tratamento de crianças, e se utilizar morfina, pois desta maneira se saberia qual a exata dose que se estaria administrando o analgésico, além da morfina ser mais barata do que a codeína. Os autores recomendam uma séria advertência do uso de codeína, especialmente para crianças.
Leia o editorial completo publicado na revista Canadian Medical Association Journal, aqui. É de acesso livre.
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Roberto,
Na minha opinião esse post ficou um pouco alarmista, apesar de não ter absolutamente nada de errado. É preciso ter bastante cuidado ao veicular certas informações e gostaria que vc visse comigo os fatos por um outro lado.
A codeina tem sido usada (e abusada) por 200 anos, como diz o editorial. Há inúmeros estudos com a droga que geraram também inúmeras diretrizes nas quais ela é usada sob protocolo. A segurança, a eficácia e o baixo custo da droga a tornam uma das principais armas em analgesia em grupos de pacientes oncológicos ou portadores de dor crônica adultos. Não é realmente o caso dos pacientes pediátricos, como vc bem notou. Um dos autores do editorial é pediatra e para eles o problema é bem mais sensível. Estudos recentes em farmacogenética identificaram problemas na sua metabolização, pp em crianças. Eu não sou pediatra, vou até conversar com alguns para confirmar se isso de alguma forma mudou a prescrição. Há alguns anos lançou-se a associação de codeina com diclofenaco que vem sendo utilizada em larga escala na prática clínica com um efeitos analgésicos bem interessantes.
Acho sempre possível revermos a prescrição e indicações de uma droga, mas acho o editorial um pouco exagerado, mesmo para pacientes pediátricos. Das 6 referências do editorial, 5 são canadenses e 4 têm como autor Pravaz Madadi. Me parece um grupo ainda pequeno querendo fazer barulho (com muita propriedade, aliás) sobre um assunto específico. Temos que aguardar outras publicações e ver se essa tendência se confirma em outros grupos.
Por fim, o Prialt. Essa medicação não se constitui uma alternativa ao uso da codeina. Seus efeitos colaterais são tão intensos que ela só foi liberada para uso intratecal, ou seja, injetada diretamente no sistema nervoso central! É bastante diferente de uma caixa de comprimidos que custa 15 paus e, acredite, resolve o problema. Quem sabe a partir disso não se isola uma nova classe de analgésicos com menos efeitos colaterais a um preço acessível. Tomara. Enquanto isso, desde que bem indicada, a codeina vai continuar a aliviar a dor de muita gente. Seguem alguns links.
Codeina como opióide fraco: http://bit.ly/cZlTJB
Sobre o Prialt: http://en.m.wikipedia.org/wiki/Ziconotide?wasRedirected=true
Sobre a linha de pesquisa de Parvaz Madadi: http://www.nextbio.com/b/search/author/Parvaz Madadi
Oi Karl,
Fico feliz que você tenha levantado tais pontos. Como não sou médico, minha preocupação foi de evitar passar qualquer informação errada. Eu não conhecia maiores informações sobre o prialt a não ser aquelas que são veiculadas nas publicações para químicos. Eu deveria ter consultado a wikipedia (!!). Sendo assim, tomei a liberdade de remover o último parágrafo e de mudar o título do post, de “Codeína? Não, obrigado” para “Codeína: sim ou não?”
Eu realmente agrdeço muito tuas observações.
grande abraço,
Roberto
Ptz! Não era pra tanto, né?
Recentemente, uma polêmica parecida surgiu em relação ao uso de fentanil – opióide 60 vezes mais potente que a morfina, sic meu prof de farmaco – na apresentação transdérmica. Alguns estudos mostraram uma margem muito estreita de segurança clínica e chefou-se mesmo a atribuir algumas mortes ao uso da medicação ( o que eu, aliás, não duvido!).
Entretanto, vários outros estudos foram publicados, em especial diretrizes de uso, tentando estabelecer protocolos para prescrição ( destaco este http://bit.ly/9QbDzv ). No final, os médicos viram que não é possível prescindir de tais drogas, mas sua farmacocinética necessita ser melhor entendida – e aí, entram em jogo os farmacêuticos clínicos e farmacologistas.
É sempre bom reavaliar velhas manias, hehe. Obrigado.